案例警示：1 分 35 秒的疏忽，一条生命的代价
一名患有 “先天性心脏病、心肌炎、肺炎、呼吸衰竭、心力衰竭” 的患儿，因病情危重被下达病危通知，治疗期间需接受强心、利尿、扩血管等急救措施。当患儿心率维持在 170~175 次 / 分时，护士遵医嘱静脉推注西地兰 0.4mg，然而本应稀释后缓慢注射 10 分钟以上的药物，实际仅用 1 分 35 秒就推注完毕。推注后患儿心率降至 160 次 / 分，但半小时后突然面色青紫、自主呼吸消失、心跳骤停，最终抢救无效死亡。
司法鉴定明确指出两大核心问题：一是注射时间严重违规，未达到药品说明书 “缓慢注射” 的要求；二是医嘱存在瑕疵，未严格遵循用药规范。法院最终判定医院承担 40% 的经济赔偿责任（约 5 万元）。这起悲剧并非个例，而是反复提醒临床护理人员：强心药作为 “救命药”，其使用细节直接关系到患者的生死，任何环节的疏忽都可能酿成无法挽回的后果。
一、强心药：分类不同，用法大不相同
强心药（又称正性肌力药）是治疗心力衰竭的核心药物，但其作用强度、起效速度、维持时间差异极大，若混淆用法或忽视个体差异，极易引发风险。临床常用的强心药主要分为强心苷类和非强心苷类两大类，各类药物的适用场景、用药原则需严格区分。
（一）强心苷类：安全范围窄，剂量是关键
强心苷类药物来源于有毒植物，通过抑制心肌细胞膜上的 Na⁺-K⁺-ATP 酶发挥作用，主要用于充血性心力衰竭。但需特别注意：肥厚型心肌病、肺源性心脏病、高血压性心脏病患者禁用，此类患者使用不仅无效，还可能加重病情。临床常用药物包括地高辛、西地兰、洋地黄毒苷等，其中地高辛和西地兰应用最广泛。
1. 地高辛：中速强心药，口服为主
地高辛是目前临床应用最普遍的强心苷类药物，口服后起效快、排泄快、蓄积性小，安全性相对较高，主要用于改善心力衰竭和室上性心律失常患者的症状。
- 适用人群：左心室射血分数降低的心衰患者（NYHA Ⅱ～Ⅳ 级），不推荐用于心功能 NYHA Ⅰ 级患者，通常需与利尿剂、ACEI（血管紧张素转换酶抑制剂）、β 受体阻滞剂联合使用。
- 用药原则：
- 常规维持剂量为 0.125~0.25mg / 天；
- 肾功能受损患者剂量需减半，避免药物蓄积；
- 若需控制房颤患者的快速心室率，剂量可增至 0.375~0.50mg / 天。
2. 西地兰：快速强心药，急症静脉用
西地兰（去乙酰毛花苷）属于快速起效的强心苷类药物，静脉注射后能迅速发挥强心作用，且在体内代谢、排泄快，蓄积性小，作用持续时间短，主要用于危重急症患者，短时间内可根据病情反复、多次使用。
- 适用场景：室上性心动过速、急性心衰伴快速心室率的房颤患者，需快速控制病情时优先使用。
- 用药原则（静脉注射）：
- 未服用过地高辛的患者：首次缓慢注射 0.4~0.6mg，若无效可在 30 分钟后再次给予 0.2~0.4mg；
- 已服用过地高辛的患者：首次注射剂量需减半，仅为 0.2mg；
- 急性心衰伴快速心室率的房颤患者：单次缓慢静脉注射 0.2~0.4mg。
- 核心禁忌：注射时必须稀释，且注射时间严格控制在 10 分钟以上，这是避免药物浓度骤升、引发心脏毒性的关键，也是上述案例中护士违规的核心环节。
（二）非强心苷类：适用于急性或难治性心衰
由于强心苷类药物安全范围窄、易中毒，临床中对于急性心衰或对强心苷类药物反应差的患者，会选用非强心苷类药物。这类药物高效低毒，主要包括拟交感胺类、双吡啶衍生物、钙敏化剂三大类，多用于心衰恶化期的短期支持治疗。
1. 拟交感胺类：通过兴奋 β 受体增强心肌收缩力
此类药物通过兴奋心肌细胞的 β 受体，激活腺苷酸环化酶，促进 Ca²⁺进入心肌细胞，从而增强心肌收缩力，常用药物有多巴胺、多巴酚丁胺。
| 药物名称 | 适用场景 | 剂量与作用特点 | 注意事项 |
| 多巴胺 | 伴有心肌收缩力减弱、尿量减少且血容量未补充的休克患者 | – 小剂量（＜5μg/kg/min）：扩张肾和肠系膜血管，增加尿量；- 中剂量（5~10μg/kg/min）：增强心肌收缩力，增加心搏量；- 大剂量（＞10μg/kg/min）：收缩外周血管，升高血压，但会减少肾血流量 | 需根据患者血压、尿量调整剂量，避免大剂量长期使用导致肾损伤 |
| 多巴酚丁胺 | 外周灌注不良、利尿效果差的失代偿性心衰患者 | 静脉滴注剂量为 2~15μg/kg/min，能提高心排血量、降低外周阻力，对心率影响小 | 可能诱发室性心律失常、加重心肌缺血，用药期间需密切监测心率和心律 |
2. 双吡啶衍生物：通过抑制磷酸二酯酶起效
此类药物通过抑制心肌细胞内磷酸二酯酶，减少 cAMP（环磷酸腺苷）的降解，使细胞内 cAMP 浓度升高，促进 Ca²⁺内流，增强心肌收缩力，同时扩张外周血管，常用药物为米力农。
- 适用人群：失代偿性心衰患者，或对其他强心药不耐受的重症循环障碍患者。
- 用药原则：
- 每支米力农规格为 5mg，静脉注射后需以 0.5~0.75μg/kg/min 的速度维持滴注；
- 稀释浓度为 10mg/50mL 或 200μg/mL；
- 常见副作用：头痛、腹泻、血压下降，用药期间需监测血压变化。
3. 钙敏化剂：最具潜力的新型强心药
钙敏化剂能在心肌细胞内 Ca²⁺浓度不变的情况下，提高心肌收缩系统对 Ca²⁺的敏感性，从而增强心肌收缩力。其优势在于不增加心率、不加重心肌缺血、不增加心肌耗氧量，还能扩张血管，目前被认为是最有前途的强心药类别。
- 临床价值：能显著提高患者运动耐量、改善生活质量和心衰症状，且可降低死亡率，适用于对传统强心药效果不佳的慢性心衰患者。
- 使用注意：目前临床应用的钙敏化剂以左西孟旦为代表，需静脉滴注，用药期间需监测肝肾功能和凝血功能。
二、强心药使用的 4 大安全红线，绝对不能碰
强心药的治疗窗口极窄，有效剂量与中毒剂量非常接近，且患者的电解质紊乱、基础疾病（如肾功能不全）等因素，会进一步增加中毒风险。临床使用中必须严守以下 4 条安全红线，避免风险。
红线 1：严格控制剂量，避免 “剂量叠加”
- 强心苷类药物（尤其是地高辛、西地兰）的剂量需根据患者年龄、体重、肾功能、是否服用过同类药物综合计算，绝对不能凭经验给药。
- 例如，已服用过地高辛的患者，首次静脉注射西地兰时剂量需减半至 0.2mg，若仍按常规 0.4mg 给药，会导致药物蓄积，引发中毒。
- 肾功能不全患者需减少地高辛剂量（通常减半），因为地高辛主要通过肾脏排泄，肾功能下降会导致药物排泄减慢，增加中毒概率。
红线 2：注射类药物必须 “慢”，时间不达标 = 违规
- 所有静脉注射的强心药（尤其是西地兰、米力农）都必须稀释后缓慢注射或滴注，且严格控制时间：
- 西地兰静脉注射时间必须≥10 分钟，案例中 1 分 35 秒的注射速度，会导致药物在短时间内大量进入心脏，引发心肌毒性，导致心跳骤停；
- 米力农需以 0.5~0.75μg/kg/min 的速度缓慢滴注，避免血压骤降。
红线 3：用药前必查电解质，异常时禁用
- 电解质紊乱（尤其是低钾血症、低镁血症、高钙血症）会显著增加强心药中毒风险：
- 低钾血症：会使心肌细胞对强心苷类药物的敏感性升高，即使血药浓度在正常范围，也可能诱发心律失常；
- 低镁血症：会加重低钾血症，进一步增加中毒风险；
- 高钙血症：会增强心肌收缩力，与强心药产生协同作用，导致心肌过度兴奋，引发室颤。
- 操作规范：用药前必须检测患者血钾、血镁、血钙水平，若存在异常，需先纠正电解质紊乱，再使用强心药。
红线 4：密切监测不良反应，警惕 “中毒信号”
- 强心药中毒的早期信号主要集中在消化道、神经系统和心脏，其中心脏毒性（心律失常）是导致死亡的主要原因，需重点关注：
- 消化道症状：恶心、呕吐、食欲不振、腹泻，是中毒的早期常见表现，易被误认为 “胃肠道疾病”，需警惕；
- 神经系统症状：头痛、头晕、视力模糊（如看东西出现黄视、绿视）、嗜睡；
- 心脏症状：室性早搏、室速、室颤、房室传导阻滞（Ⅱ 度及以上）、窦性心动过缓，一旦出现需立即停药。
- 监测措施：用药期间需每 1~2 小时监测心率、心律，每日监测血药浓度（强心苷类药物血药浓度正常范围为 0.5~2.0ng/mL，超过 2.0ng/mL 需警惕中毒）。
附：强心药中毒的急救流程
若发现患者出现强心药中毒症状，需立即按以下流程急救，分秒必争：
- 立即停药：停止使用强心苷类药物和排钾利尿药（如呋塞米），避免进一步加重中毒；
- 纠正电解质：若存在低钾血症，需静脉补钾（如氯化钾），但肾功能不全患者需慎用；若存在低镁血症，需补充硫酸镁；
- 对症治疗心律失常：
- 室性心律失常（如室速）：首选利多卡因或苯妥英钠静脉注射；
- Ⅱ 度及以上房室传导阻滞、窦性心动过缓：使用阿托品静脉注射，提高心率；
- 绝对禁忌：强心药中毒引发的心律失常，禁止使用电复律，否则会诱发室颤。
三、临床护理的 3 点反思：从案例到规范
上述患儿死亡案例，不仅暴露了护士在操作层面的违规，也反映出临床护理中可能存在的 “流程漏洞”。为避免类似悲剧，护理人员需做好以下 3 点：
- 严格执行 “三查七对”，不忽视任何细节：用药前需再次核对药物名称、剂量、用法（如西地兰的注射时间）、患者信息，确认医嘱无瑕疵，若发现医嘱与药品说明书不符（如未注明 “缓慢注射”），需及时与医生沟通，确认后再执行，不能盲目遵医嘱。
- 加强药物知识培训，做到 “知其然更知其所以然”：护理人员需熟练掌握各类强心药的作用机制、适用场景、剂量范围、不良反应和禁忌证，尤其是西地兰、地高辛等高危药物的使用细节，避免因 “不懂原理” 而违规操作。
- 用药后密切观察，做好 “动态监测”：用药后需持续观察患者心率、心律、血压、意识状态和消化道症状，尤其是首次使用强心药的患者，需在用药后 30 分钟～1 小时内加强监测，一旦出现异常（如心率骤降、面色青紫），立即报告医生并启动急救。
强心药是治疗心衰的 “利器”，但也可能成为 “凶器”。每一起用药不良事件的背后，都隐藏着细节的疏忽。对于护理人员而言，严格遵守用药规范、敬畏生命、重视细节，才是避免风险的核心。
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